개요
관절은 뼈와 뼈를 연결시켜주는 곳을 말합니다. 관절은 관절액(확액)을 생성하는 얇은 막인 활막으로 둘러싸여 있습니다. 류마티스 관절염은 관절 활막의 지속적인 염증반응을 특징으로 하는 만성 염증성 전신질환입니다. 활막의 지속적인 만성 염증반응으로 인하여 관절의 연골 손상, 골 미란이 일어나며, 결국은 관절의 파괴가 일어나 기능의 장애를 초래하는 것이 주요한 임상적 특징입니다.
원인
류마티스 관절염의 원인은 아직 정확히 알려져 있지 않지만, 유전적인 소인을 갖고 있는 사람이 감염원에 노출되어 나타나는 반응의 표현일 것이라는 가설이 제기되고 있습니다.
유전적 소인의 증거로는 일란성 쌍생아의 경우 30-50%의 발생 일치율과 HLA-DRB1, DR4와의 연관성 등을 들 수 있습니다.
사람 몸에는 개인의 조직형을 결정하는 HLA-DR로 불리는 유전자가 있는데, 이 중 특정한 유형의 HLA-DR4를 가지고 있는 사람들은 그렇지 않은 사람에 비해 류마티스 관절염이 더 많이 발생하고 경과도 더 심합니다. 따라서 류마티스 관절염은 특정 유전자를 가진 사람에서 관절에 대한 자가면역반응이 더 잘 나타나는 것으로 이해되고 있습니다.
관절 활막의 염증이 류마티스 관절염의 핵심적인 병태생리이며, 국소적으로 침범하는 활막조직의 형성이 류마티스 관절염의 특징적인 변화입니다. 이 조직은 관절의 연골과 뼈의 미란을 일으키는데 관여합니다.
증상
1. 류마티스 관절염의 발현양상에 따른 임상양상
1) 점진적 발현
류마티스 관절염 환자의 55-65%에서는 수 주에서 수 개월에 걸쳐 증상이 서서히 나타납니다. 초기에는 피로감, 미열, 전신적 근골격계 통증, 또는 손가락이 붓는 느낌 등의 모호한 증상이 나타나게 되며, 이후 활막염 증상이 뚜렷해집니다. 전형적으로는 대칭적으로 관절을 침범하지만, 흔히 한쪽 관절을 침범한 후에 다른 쪽 관절을 침범하는 양상을 보이기도 하는데, 이러한 비대칭적 침범도 흔하게 나타날 수 있습니다.
2) 급성 또는 아급성 발현
류마티스 관절염 환자의 8-15% 정도는 수 일 내에 관절염 증상이 최고조에 이르는 급성 발현 양상을 보입니다. 드물게는 특정 행동이나 시간에 증상이 발현되었다고 이야기하는 경우도 있습니다. 급성 발현을 보이는 환자들은 점진적 발현 양상을 보이는 환자에 비해 관절 침범이 비대칭성을 띠는 경우가 많습니다. 이러한 급성 발현을 보이는 환자의 경우 감염성 관절염, 통풍, 외상성 관절염 등의 질환과 감별하는 것이 중요합니다. 15-20%의 환자들의 경우는 수 주에 걸쳐 증상이 발현되어 아급성 발현으로 구분하기도 합니다.
3) 재발성 류마티즘 양상의 발현
재발성 류마티즘은 1942년 Hench와 Rosenberg에 의해 처음 기술되었는데, 통증이 관절 또는 관절 주변 부위에 발생하고 대개 종창과 발적이 동반되며, 증상은 수 시간 또는 수 일 이내에 특별한 후유증을 남기지 않고 완전 소실되는 특징을 보입니다. 그리고 이런 통증 발작이 나타나지 않는 기간에는 거의 무증상 상태를 유지합니다. 이 질환의 특징 중에 하나는 관절 및 관절 주변부의 증상이 이동성을 보인다는 것입니다. 또한 이런 재발성 류마티즘 환자 중 많게는 50% 정도가 류마티스 관절염으로 이행하는 것으로 알려져 있습니다.
4) 고령에서 발현
류마티스 관절염의 발생은 60대까지 지속적으로 증가하는 경향을 보입니다. 60세 이상에서 발생한 류마티스 관절염은 일반적으로 류마티스 인자가 적고 피하결절의 발생이 적을 뿐 아니라 젊은 나이에 발생한 환자에 비해 경증의 임상 경과를 취하는 경향을 보입니다.
치료
모든 환자에 적용할 수 있는 단일치료법은 없고 예방법이나 완치도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 영양 공급, 휴식, 부목고정, 환자 교육, 물리 치료, 직업 치료, 약물요법, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 요구됩니다.
치료의 목적은 통증을 최소한 억제하고 신체 기능을 보존하여 삶의 질을 유지시키며, 관절의 염증을 조기에 억제하여 손상을 최소화하고 불가역적인 변형을 방지하는 것입니다. 특히 발병 후 2년 이내에 약 60-70%에서 골미란이 발생하기 때문에 조기에 류마티스 관절염을 적극적으로 치료하여 환자의 예후를 향상시키는 것이 중요합니다.
통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 병합요법을 사용하면 30-40%에서 관해를 관찰할 수 있습니다. 그러나 대부분의 경우 치료에도 불구하고 질병이 지속됩니다.
1. 비약물치료
적절한 운동과 휴식의 균형을 이루는 것이 중요합니다. 정기적으로 유산소 운동에 참여하도록 하거나 저강도 운동에 참여시키는 것이 관절 가동성과 근력 신체 기능을 증진시킬 뿐 아니라 심리적인 안정을 유도하여 관절증상을 완화시킬 수 있습니다. 관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열요법 등의 물리치료와 직업재활도 중요합니다. 체중감소를 위한 식사요법 교육이 필요하며, 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많기 때문에 심리적인 지지와 치료도 필요합니다. 환자교육 프로그램은 단기간이지만 분명한 효과가 있습니다.
2. 약물치료
비스테로이드성 항염제 등으로 치료하다가 효과가 없으면 이차 약제로 치료약을 단계별로 상승시키는 전통적인 피라미드 방식의 치료는 최근 들어 사용되지 않습니다. 류마티스 관절염은 양성 경과를 가지며 비스테로이드성 항염제는 안전하다는 피라미드 방식 치료의 기본 전제가 틀렸다는 것이 입증되었기 때문입니다.
실제로 류마티스 관절염 환자들 중 자연 관해율은 5% 미만이며 대부분의 관절 파괴는 초기 1-2년 사이에 발생합니다. 따라서 조기에 적극적으로 치료하는 것이 최근 경향입니다. 류마티스 인자 양성, X-선에서 관찰되는 골 미란, 특정 면역 관련 유전자(HLA-DR4), 다수 관절의 종창은 불량한 예후를 시사하며 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
메토트렉세이트(methotrexate)는 이차 약제 중에서 가장 많이 사용되며 용량은 주당 7.5mg부터 시작합니다. 반응이 미약하면 4-8주 간격으로 증량할 수 있습니다. 메토트렉세이트 단독 치료에도 효과가 없으면 병합요법을 사용합니다. 이차 약제의 병합 요법은 다양한 조합이 가능하지만, 메토트렉세이트 + 하이드록시클로로퀸(hydroxychloroquine) + 설파살라진(sulfasalazine) 혹은 메토트렉세이트 + 사이클로스포린(cyclosporin) 병합 요법이 효과가 우수함이 증명되었습니다.
이차 약제가 효과를 나타내기까지는 1개월에서 3개월 이상 소요되므로, 관절의 염증과 통증을 완화하기 위한 비스테로이드성 항염제의 작용이 불충분한 경우 스테로이드제를 추가하여 이차약이 작용할 때까지 연결 치료제로 사용합니다.
|제공| 보건복지부 / 대한의학회