1. 정의
패혈증의 사전적 의미는 “여러 가지 방법으로 몸 안에 침입한 다양한 미생물이 일으키는 중증 감염”입니 다. 역사적으로는 기원전 15세기 경 고대 수메리아 기록에서도 발열과 해열에 대한 기록을 발견할 수 있습니다. 질병에 대한 이해와 치료를 위한 연구가 발전되면서 패혈증을 객관적으로 정의하기 위해 1992년 미국에서는 발열 혹은 저체온/빠른 맥박/빠른 호흡/백혈구수 증가 등의 소견이 있는 전신성 염증 반응증후군(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)에 SIRS의 원인이 미생물에 의한 것으로 확인되거나 의심되는 경우를 패혈증이라고 정의하게 되었습니다. 현재도 이 정의를 전세계적으로 사용하고 있습니다.
2. 역학
1995년 미국의 퇴원환자를 분석한 자료에 의하면, 중증 패혈증의 빈도가 인구 10만명당 300건, 사망률 28%, 중증패혈증으로 인한 연간 사망건수 21만5천건, 미국 내에서 발 생하는 모든 사망의 9.3%를 차지한 다고 보고되어 있습니다.
2000년의 다른 자료에 의하면 발생빈도 10만 명당 240건으로 연간 미국 내에서 66만 건이며 사망률은 18%입니다. 1996년에서 2004년까지 영국, 웨일즈, 아일랜드에서 진행된 패혈 증 빈도에 관한 연구에 따르면 중증 패혈증으로 인한 입원이 1996년 23.5%에서 2004년 28.7%로 증가 하였다고 보고되었습니다.
이러한 증가는 인구의 고령화, 만성질환을 가진 환자의 생존율 증가, AIDS 환 자의 증가 등과 관련이 있으며, 항생 제, 면역억제제, 유치카테터 및 인공 호흡기와 같은 의료관련기구 사용의 증가와도 관련이 있는 것으로 간주되고 있습니다.
3. 원인
1) 원인균
1990년대 말 보고된 자료에 의하면, 패혈증/패혈쇼크의 원인으로는 여전히 여러 박테리아 특히 대장균(E. coli), 녹농균(Pseudomonas aeruginosa), 클렙시엘라균(Kle -bsiella pneumoniae) 등 그람음성균의 빈도가 높습니다.
그러나 최근 침습성 시술, 인공기구의 사용이 증가하고, 그람음성균을 주 목표로 하는 경험적 항균제요법 등에 의해 다른 박테리아인 황색포도알균(Staphylococcus aureus)을 비롯한 그 람 양성균에 의한 빈도가 30-50% 로 증가하였으며, 진균, 특히 캔디다균 (Candida)에 의한 감염증도 최근 5-12% 로 증가한 것으로 보고되고 있습니다.
2) 병태생리 패혈증의 병태 생리는 외부에서 침입한 감염균을 생체로 부터 제거하기 위해 다양한 혈구세포, 내 피세포는 물론 골수 등 모든 면역체계가 활성화되고, 이 과정에서 분비되는 많은 매개물(mediator)에 의해 주요 장기가 손상되는 것으로 보입니다.
증상 및 합병증
1. 신경계와 신경-내분비계
비교적 가벼운 감염 질환의 경우라도 지남력의 상실이나 착란 등의 신경학적 장애가 나타날 수 있습니 다. 특히 노인의 경우에 혼미 또는 대뇌기능 이상이 초기증상으로 나타나기도 합니다. 그러나 국소 신경 이상, 발작, 안면신경 마비 등은 드물게 나타납니다.
패혈증에서 회복되면 뇌 기능도 정상으로 회복될 수 있지만, 초기에 뇌병증을 보이면 예후가 불량하다는 보고도 있습니다.
2. 심관계
1) 심혈관
혈관저항이 감소하고, 심근기능이 저하됨에 따라 심실이 확장되어 좌·우심실 이완기말 혈액량이 증가하고, 심박동이 증가하게 됩니다. 이러한 심장의 변화는 패혈증 발생 24-48시간에 일어나며, 가역적이어서 5-10일이 경과한 생존자에서 회복되는 것을 관찰할 수 있습니다.
2) 혈액
말초혈액에서의 호중구증가, 혈소판 감소 등이 일어납니다.
3) 응고
장애 가장 흔한 합병증은 출혈로 상처 부위나 위장관 출혈이 가장 흔하며, 크고 작은 혈관에 혈전이 생기기도 합니다.
3. 급성 폐손상 및 급성 호흡곤란 증후군
호흡 기능이 저하되어 호흡곤란과 저산소증이 일어나게 됩니다. 후에 급성 호흡곤란 증후군에서 회복된다 하더라도 폐에 중대한 결함이 남을 수 있습니다.
4. 신장애
혈압 저하 등에 의해 신장이 손상 되어 소변량이 줄고 질소혈증을 보이기도 합니다.
5. 대사 변화
초기에는 고혈당을 유지하다가 패혈증이 진행하게 되면 포도당 신합성이 저하되어 저혈당이 나타날 수 있습니다.
6. 피부병변
발진이나 출혈 병변, 괴사 병변이 생기기도 합니다.
진단과 치료 및 예후
패혈증의 진단에 결정적인 증상이나 징후, 검사법은 없습니다. 패혈증 때 나타나는 신체변화는 개인간 의 차이 뿐 아니라 시간 경과에 따라서도 차이가 있기 때문에 검사실 진단이 어렵습니다. 반면, 발열 혹은 저체온증, 의식 상태의 변화, 설명할 수 없는 황달, 대사산증, 혈소판 감소증 등은 패혈증 진단의 중요한 단서가 될 수 있습니다.
피부나 점막의 새로운 병변 역시 진단적 가치가 있습니다. 감염에 대한 일반적인 말초혈액의 변화는 백혈구, 특히 호중구의 증가입니다. 그러나 장티푸스, 브루셀라증 등 특정균의 감염의 경우 백혈구 감소증을 보일 수도 있습니다.
또 한 중증 패혈증에서 소아는 성인보다 백혈구 감소증을 보일 가능성이 높습니다. 발열 역시 감염에 대한 정상적인 반응이며, 패혈증 진단의 첫 단추가 될 수 있습니다. 그러나 고령의 환자, 개방창상 환자, 화상환자, 해열제나 항염증제를 복용한 환자에서는 정상이거나, 오히려 체온이 저하 될 수 있습니다.
1. 배양 검사
패혈증이 의심되는 환자는 혈액 배양을 반드시 시행하여야 합니다. 혈액배양은 말초의 서로 다른 부위에서 한번에 최소 10 mL 씩, 2회 이상 실시하여야 합니다. 필요에 따라 객담, 소변, 뇌척수액, 피부병변, 농양 등에서 배양을 시행할 수도 있습니다.
2. 감별 진단
화상, 외상, 부신 기능부전, 췌장염, 폐색전증, 파열성 대동맥류, 심근경색, 내출혈, 심장눌림증 (cardiac tamponade), 약물중독 등의 비감염성 질환도 패혈증과 유사한 임상 증상 및 징후를 나타낼 수 있습니다. 특히, 부신 기능부전, 갑상선 기능발작(thyroid storm), 췌장염, 약물 과민반응, 악성 과체온, 열사병 등은 발열 및 혈압 저하 등을 유발하므로, 패혈쇼크와 감별이 필요합니다.
3. 치료
패혈증, 중증 패혈증, 패혈쇼크는 내과적 응급질환입니다. 패혈증 및 패혈증 관련 증상일 가능성을 늘 염 두에 두고 진단하는 동시에 적극적으로 치료를 시작하며 위험 요소를 최소해야 합니다.
중증 패혈증의 치료는 항생제를 비롯한 다양한 항상성 유지를 위한 약물치료 및 각 장기 기능부전을 극 복하기 위한 지지요법으로 구성됩니다.
예방
패혈증에 의한 유병률과 사망률을 줄이는 가장 좋은 방법은 예방입니다. 원내감염에 의한 중증 패혈증 과 패혈쇼크를 예방하기 위해서는 혈관 및 방광 카테터 등 침습적 시술을 신중히 결정하고, 꼭 시술이 필요 한 경우에는 사용 기간을 줄이는 것이 좋습니다.
4. 예후
중증 패혈증 및 패혈쇼크의 사망률은 각각 20~35%, 40~60%로 보고되고 있으며, 특히 예후는 환자의 기저질환에 가장 큰 영향을 받게 됩니다.